Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Obec Lom nad Rimavicou
                                                                                   Stavebný úrad
                                                                                   976 53 Lom nad Rimavicou 13

							V …......................... dňa............................

Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie
– rozkopávkových prác, vzdušné križovanie 

1.	Ulica, číslo domu, pred ktorým sa žiada zvláštne užívanie miestnej komunikácie
	................................................................................................................................................
2.	Dôvod žiadosti
	................................................................................................................................................
3.	Doba zvláštneho užívania miestnej komunikácie
	................................................................................................................................................
4.	Konečná úprava miestnej komunikácie bude vykonaná do: 
	................................................................................................................................................
5.	Zhotoviteľ (obchodné meno, adresa, tel. kontakt): 
	................................................................................................................................................
6.	Celková užívaná plocha v m2
	................................................................................................................................................

7.	Osoba zodpovedná za rozkopávku: 
Zhotoviteľ (meno, priezvisko, zamestnávateľ, č. telefónu):
...................................................................................................................................................
Stavebný dozor investora 
...................................................................................................................................................

     8.Projket konečnej úpravy  v prípade rozkopávaky

									      podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam  súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:

•	situácia širších vzťahov,
•	situačný nákres s okótovanou rozkopávkou a voľnou šírkou vozovky, resp. chodníka 
(na mapovom podklade v mierke 1 : 100 s rozčlenením na rozkopávku a umiestnenie výkopku),
•	stanovisko správcu  a vlastníka pozemnej komunikácie 
•	zakreslené a príslušnými správcami potvrdené trasy podzemných inž.sietí (telekomunikačné káble, elektrické káble, verejné osvetlenie, vodovod, plynovod, kanalizácia, teplovod, káble svetelnej signalizácie v blízkosti križovatiek, káble ŽSR v blízkosti železničných tratí, a ďalšie),
•	vyjadrenie OR PZ ODI Brezno, Mostárenská ul. 13
•	Správny poplatok podľa sadzobníka – zákon o správnych poplatkoch č. 145/1990 Zb. v znení neskorších predpisov (80,0 € )