Obec Meno, priezvisko		
Obchodné meno:		
IČO:		

36 801 941	

	DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

                                                                                                         Obec Lom nad Rimavicou
	    Lom nad Rimavicou 13
                                                                                                         976 53 Lom nad Rimavicou

Dňa: 

Vec
Žiadosť o povolenie STAVBY malého zdroja znečisťovania ovzdušia (MZZO)- stanovisko k územnému, stavebnému konaniu ,užívaniu podľa § 17, ods. 1, písm. a) zák. NR SR č. 137/2010 z. z. o ovzduší v znení neskorších predpisov.

1.	Názov stavby: 

2.	všeobecné údaje o stacionárnom zdroji, údaje o jeho technických parametroch a údaje o jeho navrhovanom, schválenom alebo skutočnom umiestnení:

3.	Miesto stavby- kat.územie:  
             pzemok p.č.:
4.	Popis MZZO:
            názov a typ zariadenia:
             výkon (kW):
             výška komína: 
             typ paliva:
             umiestnenie v stavbe (kotolňa, obývačka..... )

údaje o palivách, ktoré sú alebo budú spaľované a údaje o surovinách, ktoré sú alebo budú spracovávané:

Ďalšie podklady a údaje charakterizujúce stacionárny zdroj, ak to žiadateľ považuje za potrebné: nie 

      ...............................................................
podpis stavebníka
(u právnickej osoby meno, priezvisko      oprávnenej osoby, pečiatka)

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam  súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.