Meno, priezvisko:		
Obchodné meno:		
IČO:		DIČ:		IČ DPH:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

							Obec Lom nad Rimavicou
                                                                                   Lom nad Rimavicou 13
V …......................... dňa............................               976 53 Lom nad Rimavicou

Žiadosť o povolenie zriadenia vjazdu
z  miestnej komunikácie na susedné nehnuteľnosti

1.	Ulica, číslo, objekt, pred ktorým sa žiada povolenie zriadenia vjazdu:
Z pozemku :.......................................................
2.	Parcelné čísla nehnuteľností (miestnej komunikácie) a katastrálne územie:
Na  pozemok :..........................................................................................
3.	Dôvod žiadosti o povolenie zriadenia vjazdu:
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
4.	Zodpovedný pracovník (meno a priezvisko, adresa, tel. číslo):
	.............................................................................................................................................
	.............................................................................................................................................
5.	Predpokladaná intenzita dopravy na vjazde a druh vozidiel (osobné, nákladné ľahké, alebo ťažké):
	.............................................................................................................................................

									...............................................
										podpis, pečiatka

Ako dotknutá osoba podľa §7 ods. 1 a ods. 2 zák. č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov týmto dávam obci súhlas k spracovaniu osobných údajov za účelom spracovania žiadosti.

Prílohy:
•	PD vjazdu
•	Vyjadrenie OR PZ ODI k zriadeniu vjazdu